segunda-feira, 28 de fevereiro de 2022

Programa de Apoio ao Assoalho Pélvico em Cirurgia Radical



Algumas doenças demandam tratamentos cirúrgicos complexos que, diante da possibilidade de melhora ou cura, podem levar a consequências indesejáveis. Mas com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas laparoscópicas avançadas, as taxas de cura do câncer (colo de útero, reto ou próstata) e controle de quadros de endometriose têm sido cada vez mais satisfatórias. 

Entretanto, devido à agressividade, à extensão destas doenças e à complexidade anatômica da região pélvica, estas cirurgias podem levar a complicações de vasos e nervos da pelve que interferem diretamente no funcionamento dos órgãos que controlam as funções urinária, evacuatória e sexual, causando sérios prejuízos à qualidade de vida.

É sabido, por exemplo, que as mulheres que passam por cirurgias para o tratamento de câncer de colo de útero apresentam disfunções urinárias como perdas de urina e dificuldade para esvaziamento da bexiga em até 86% dos casos, sendo que 75% dessas mulheres terão piora da função intestinal com a possibilidade de constipação, e que, ainda, 90% sofrerão algum prejuízo de sua função sexual.

Já quando se avalia casos de tratamento de endometriose e câncer retal, percebe-se que quase um terço dos pacientes podem ter alterações temporárias de sua função urinária, com necessidade de uso de sonda vesical no pós-operatório imediato e até por períodos mais prolongados.

Antes da cirurgia pélvica radical

Para que o seguimento destes quadros seja completo e bem sucedido, é de extrema importância que a possibilidade destes eventos adversos seja apresentada e discutida com o indivíduo que a ele será submetido. Deve ser formada uma equipe de apoio que, além dos médicos assistentes, inclua profissionais especializados no tratamento de disfunções do assoalho pélvico que possam se seguir às intervenções cirúrgicas.

Sempre que possível, uma avaliação funcional pélvica completa deve fazer parte da programação do tratamento antecipadamente à realização da cirurgia pélvica radical.

A avaliação da função urinária deve ser feita através de uma consulta médica seguida por um estudo urodinâmico, capaz de determinar como está a capacidade de enchimento e esvaziamento da bexiga. Estar ciente sobre as dificuldades urinárias e a possibilidade de comprometimento miccional antes do procedimento faz com que orientações e treinos de sondagem, com auxílio de um enfermeiro(a) especializado(a), sejam uma estratégia preventiva fundamental.

A investigação do hábito intestinal e do funcionamento da evacuação também deve ser feita objetivamente para a prevenção da esperada constipação no pós-operatório, e a pesquisa das condições basais de funcionamento e força dos músculos do assoalho pélvico também é necessária, todas realizadas e discutidas por uma equipe multiprofissional integrada composta por um médico responsável, fisioterapeuta pélvica, enfermeira especializada e nutricionista.

Conhecer a situação de cada indivíduo, previamente à intervenção cirúrgica, possibilita a tomada de medidas para tratamento de distúrbios já instalados e programação de estratégias de acompanhamento após a cirurgia pélvica radical através de um plano terapêutico individualizado.

Desta forma, tanto a equipe assistente quanto o próprio paciente ficam atentos aos resultados do tratamento, suas consequências e à instalação precoce das medidas necessárias para a melhor recuperação possível de suas funções urinária, evacuatória e sexual, contando com os melhores recursos para que sua reabilitação seja bem conduzida.

Diante dessa demanda, nós, do INCREASING, desenvolvemos o Programa de Apoio ao Assoalho Pélvico em Cirurgia Radical para o oferecimento deste suporte avançado, baseado nas melhores recomendações médicas e científicas, com equipe composta por especialistas  em cuidados e disfunções do assoalho pélvico com expertise para conduzir todo este processo, com integração dos profissionais com a equipe médica assistente, antes e depois das cirurgias pélvicas radicais, buscando os melhores resultados e qualidade de vida no acompanhamento de cada paciente.

Por Dra. Augusta Morgado Ribeiro - CRM-SP:  144.475

Bibliografia

1.      Derks M., van der Valden J., Frijstein M.M., Vermeer W. M., Stiggelbout A. M., Roovers J. P. W.R., de Kroon C.D., ter Kuile M. m., Kenter G.G. Long-term Pelvic Floor Function and Quality of Life After Radical Surgery for Cervical Cancer. A Multicenter Comparison Between Different Techniques for Radical Hysterectomy With Pelvic Lymphadenectomy. Int J Gynecol Cancer 2016;26: 1538Y1543

2.  Wang S., Wang R., Wen H., Gao Y., Lv Q., Li H., Wang S., et al. Association of pelvic floor function with postoperative urinary incontinence in 168 cervical cancer patients after the radical hysterectomy. NEuroNeurology and Urodynamics, 2020, 1-10

3.      Wang S., Wend H., Gao Y., Lv Q., Caoa T., Wang S., et al. Assessment of pelvic floor function and quality of life in patients treated for cervical cancer: a multi center retrospective study. Gynecol Obstet Invest 2021;86:353–360

4.  Cao T., Wen H., Gao Y., Lyu Q., Liu H., Wang S. et al. Urodynamic assessment of bladder storage function after radical hysterectomy for cervical cancer

5.      Hazewinkel M.H., Sprangers M.A.G., van der Velden J., van der Vaart C.H., Stalpers L.J.A. Burger M.P.M., Roovers J.P.W.R. Long-term cervical cancer survivors suffer from pelvic floor symptoms: A cross-sectional matched cohort study. Gynecologic Oncology 117 (2010) 281–286

6.      Dubernard G., Rouzier R., David-Montefiore E., BAzot M., Darai E. Urinary Complications After Surgery for Posterior Deep Infiltrating Endometriosis are Related to the Extent of Dissection and  to  Uterosacral  Ligaments  Resection. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 15, No 2, March/April 2008

7.      Resende Jr. J. A. D., Cavalcanti L. T., Crispi C. P., Fonseca M. F. Risk of urinary retention after nerve-sparing surgery for deep infiltrating endometriosis: A systematic review and meta-analysis. Neurol Urogynecol, 2017, Jan; 36(1):57-61

8.      Possover M. Pathophysiology of explanation for bladder retention in patients after laparoscopic surgery for deeply infiltrating rectovaginal and/or parametric endometriosis. Fertility and Sterility, Vol. 101, No. 3, March 2014 0015-0282

9.  Imboden S., Bollenger Y., Harma K., Knabben L., Fluri M., Nirgianakis K. Et al. Predictive factors for voiding dysfunction after surgery for deep infiltrating


segunda-feira, 24 de janeiro de 2022

Alimentação e proteção contra infecções sanguíneas no paciente oncológico



As infecções, principalmente aquelas da corrente sanguínea, são as principais causas de morte de pacientes com câncer durante o tratamento.

Muitos pacientes oncológicos vão utilizar a quimioterapia como tratamento, assim como a radioterapia e as cirurgias. Mas vale ressaltar que a quimioterapia é um tratamento agressivo cujo objetivo é destruir as células tumorais, porém também irá destruir células sadias.

Entre as células infectadas estão as chamadas imunológicas, ou seja, os glóbulos brancos (leucócitos), que defendem nosso organismo dessas infecções.

Então, as pessoas que estão passando por um tratamento quimioterápico tendem a ter esse número de glóbulos brancos baixos, por isso ficam mais suscetíveis a vir a ter infecções da corrente sanguínea.

Os agentes que causam essas infecções vêm das nossas mucosas (nariz, boca, olhos etc.) e de feridas que muitas vezes são ocasionadas pelo próprio tratamento. Por isso, é muito importante ter cuidado para evitar esses riscos.

O intestino pode desenvolver feridas por conta do tratamento da quimioterapia e também pode vir a surgir tais lesões se o paciente passa por sessões de radioterapia na região da barriga  (abdome e pelve, por exemplo). Quando a mucosa do intestino está ferida - o que chamamos de enterites -, torna-se maior a possibilidade de deixar aquelas bactérias patogênicas ruins passarem pela corrente sanguínea, e por isso há uma chance maior de infecção.

Por outro lado, a quimioterapia vai levar a uma destruição daquelas bactérias benéficas que estão habitando o intestino e que têm o papel de proteger o órgão daquelas bactérias patogênicas prejudiciais. O tratamento também causa a destruição da nossa flora intestinal (microbiota intestinal), ou seja, a proteção do nosso intestino. Os antibióticos que podem ser utilizados como profilaxia também podem danificar essa microbiota intestinal, que é a comunidade de bactérias benéficas e protetoras.

Com essa situação, a pessoa fica mais suscetível a essa entrada de patógenos para dentro do organismo, ou seja, para a corrente sanguínea.

Dessa forma, desenvolve-se um ciclo de destruição dessa barreira intestinal (microbiota), aumento da suscetibilidade de passagem desses microorganismos. Ou seja, uma imunidade deficiente é risco maior de uma infecção grave e generalizada, o que chamamos de sepse, o que pode levar à morte

Protegendo o organismo

Então, como de fato proteger o paciente oncológico das infecções da corrente sanguínea?

Primeiramente, é muito importante melhorar a imunidade. Uma dieta antiinflamatória, ou seja, promover equilíbrio entre os alimentos que são mais inflamatórios (carnes vermelhas, pães, doces etc.) e os antiinflamatórios (vegetais, grãos, cereais, sementes e peixes) auxilia na proteção imunológica.

Além da dieta antiinflamatória, nós também temos que cuidar do nosso intestino com alimentos que fazem crescer o número das boas bactérias, promovendo a microbiota intestinal.

A aveia (em grão, farelo ou flocos) é muito poderosa nesse sentido, pois possui a betaglucana, que é um alimento especial para as bactérias probióticas que estão em nosso intestino. Linhaça também é muito importante, assim como as frutas, em especial a maçã, a laranja e o mamão, que contam com fibras solúveis. Além disso, também é importante consumir iogurte natural, cebola, alho e algumas ervas, como o manjericão, por exemplo.

Já os alimentos que não deixam essas bactérias probióticas se desenvolverem são, principalmente, os ricos em açúcares, gorduras trans e embutidos. Além desses alimentos, vale ressaltar todos aqueles produtos com acidulantes, corantes e conservantes. Portanto, é fundamental que o paciente oncológico evite a ingestão desses alimentos industrializados e demasiadamente processados.

Por Dra. Adriana Garófolo - CRN: 10744

segunda-feira, 20 de dezembro de 2021

A importância da Epigenética para o Câncer


Para falar a respeito deste assunto precisamos começar a discorrer sobre o gene, que é o local onde nós armazenamos nossas informações, as características individuais. Os genes possibilitam que com essas informações nós possamos produzir proteínas que serão utilizadas como enzimas, secreções, hormônios, tecidos, algumas células imunológicas, moléculas etc.

Todas essas substâncias terão ações fisiológicas em nosso corpo, que serão chamadas de metabólitos. Em algumas circunstâncias, esses genes podem sofrer alterações, o que pode-se chamar de mutações ou polimorfismos. Mutações como essas ocorrem em menos de 1% da população, enquanto que os polimorfismos ocorrem em mais de 1% da população.

Em 1942, o embriologista e geneticista britânico C. H. Waddington utilizou pela primeira vez a expressão “Epigenética”. Hoje em dia entende-se por Epigenética o estudo das alterações das funções dos genes sem mudanças na sequência do DNA. 

Nós temos um DNA, que é o nosso código genético. Ele não muda, porém, dependendo das nossas ações e do ambiente que nos envolve, nós podemos modificar a expressão desses genes. Essa ciência que estuda tal fenômeno é chamada de Epigenética.

Mecanismos de alterações de genes

Essas alterações podem ocorrer, principalmente, por meio de três mecanismos. A primeira dessas alterações é a metilação do DNA, que são reações muito comuns que ocorrem em determinado local do gene. Esses padrões de metilação são extremamente importantes para garantir a estabilidade do nosso cromossomo. 

Padrões anormais de hipometilação ou hipermetilação podem levar à instabilidade do nosso genoma, o que pode evoluir até se formar um câncer, doenças degenerativas e outras condições clínicas.

Outra modificação epigenética é por meio das modificações das histonas, que são importantes para condensar e proteger esse DNA. O processo epigenético de acetilação das histonas é bastante comum e muito importante na ativação e na inativação de genes, portanto cumpre um papel fundamental na estabilidade do genoma. 

Uma terceira via importante epigenética são os RNAs não codificantes. Enquanto as vias anteriores vão agir no processo de transcrição, os RNAs não codificantes vão agir nas vias de tradução. Isso significa que o microRNA se liga ao RNA mensageiro e regula a expressão dos genes, podendo ligá-los e desligá-los. Isso pode impedir o processo de tradução, que é quando se faz uma proteína que pode virar uma enzima, secreção ou alguma outra molécula.  

Epigenética e o estudo do câncer

A Epigenética tem um papel importante no entendimento da formação de um câncer. Sabemos que aproximadamente 50% dos cânceres têm mutações em proteínas de cromatina, por exemplo.

Muitas vezes, as células malignas têm alterações no padrão de metilação, e na maioria das vezes essas mudanças são causadas por fatores não genéticos. Há fatores nutricionais, hormonais, questões do microambiente (muitas vezes do microambiente tumoral), aspectos relevantes como o envelhecimento e muitos outros.

Podemos exemplificar com o câncer de próstata, que pode ter alterações no processo de metilação, tanto promovendo uma hipermetilação quanto hipometilação, logicamente em momentos diferentes da doença. 

A hipermetilação ocorre normalmente em promotores de genes, ou seja, acarretando em uma supressão de alguns genes, no caso, o supressor de tumor, que é um gene de proteção relacionado ao controle do ciclo celular, à apoptose. Por isso uma supressão desse gene é negativa, ou seja, irá levar a uma maior chance de desenvolvimento do câncer.

Como o processo de hipermetilação está associado à redução da expressão de um gene, essa alteração vai inativar um gene importante no controle da proliferação celular no controle do desenvolvimento do câncer de próstata. Nesse processo, ele vai levar a uma progressão tumoral e até a metástases.

Já o processo de hipometilação está associado a estágios mais avançados do câncer de próstata. A hipometilação vai levar ao aumento da expressão de um gene, o que vai reduzir o processo de metilação, ou seja, um processo de estabilidade do genoma. Por isso, vai levar a uma instabilidade do DNA e a um aumento da hipometilação de promotores de genes individualmente. 

De modo geral, haverá uma instabilidade nesses genes, e alguns genes que não deveriam estar atuando passam a ficar indevidamente ativados. É por isso que no processo de hipometilação há genes que deveriam estar metilados em células normais. Um exemplo desses genes são os oncogenes, sobretudo o myc, que estão ligados ao estímulo da proliferação celular. Sendo assim, quando eles não estão regulados, podem aumentar as chances de desenvolvimento de câncer. 

Por fim, é muito importante ressaltar que atitudes do dia a dia são fatores epigenéticos fundamentais para a manutenção do nosso genoma. Ou seja, manter o controle do estresse e do sono, praticar uma rotina diária de exercícios, além de cultivar uma alimentação moderada e evitar o tabagismo e o consumo de álcool, tudo isso pode fazer diferença para o controle de todos esses processos mencionados anteriormente. 

Por Dra. Adriana Garófolo - CRN: 10744


   


sexta-feira, 17 de dezembro de 2021

Exercícios respiratórios para a pessoa com lesão medular



O traumatismo raquimedular (TRM) é o comprometimento temporário ou definitivo das funções motoras e sensitivas caracterizado como parcial ou completo. Estes danos são mais graves na medida em que a lesão ocorre mais próxima do cérebro, aumentando desta forma o grau de dependência nas atividades gerais pela inabilidade motora.

Os indivíduos acometidos por esta lesão apresentam uma redução importante da atividade pulmonar por dois motivos: ou pela interrupção em nível medular dos impulsos nervosos do cérebro para os músculos responsáveis pela respiração (inspiração), ou por redução das atividades físicas que ocorrem desde a fase de hospitalização até o início da reabilitação.

A maioria dessas pessoas apresentam dificuldades para realizar tarefas simples como empurrar a cadeira de rodas ou lavar uma louça, e em casos mais graves, apresentam até dificuldade para falar frases mais longas. 

Estas dificuldades estão relacionadas à redução dos volumes e capacidades pulmonares, na oxigenação e na produção de energia pelas células, que são fatores observados pela fadiga e intolerância ao esforço físico relatados.

Para tanto, a Fisioterapia Cardiorrespiratória dispõe de diversos meios para reduzir os danos causados pelo TRM, dentre eles temos os exercícios respiratórios. Eles podem ser  realizados de forma isolada durante a fase de aprendizado ou quando o paciente não suporta uma carga mais intensiva de exercício. Outra forma de aplicá-los é combinando com outros exercícios, por exemplo, treinando com o cicloergômetro em membros superiores.

Técnicas e exercícios respiratórios 

Os exercícios mais utilizados durante o treino respiratório são: 

Respiração profunda - Promove adequado controle respiratório em geral, assim como o aprimoramento da capacidade pulmonar. Fornece energia aos músculos durante o estresse físico e os exercícios, e também desempenha um grande papel no sucesso do treinamento pelo seus benefícios obtidos. 

Respiração diafragmática - A respiração diafragmática, ou “respiração abdominal”, envolve o diafragma, que deve fazer a maior parte do trabalho pesado quando se trata de respirar. A técnica é particularmente útil em pessoas com doenças obstrutivas e restritivas como o TRM,  pois o diafragma não é tão eficaz nesses indivíduos e pode ser fortalecido corroborando na melhora da fadiga e da dispneia (falta de ar). 

Respiração de lábios franzidos - Desacelera a respiração, reduzindo o trabalho respiratório ao manter as vias aéreas abertas por mais tempo. Isso facilita o funcionamento dos pulmões e melhora a troca de oxigênio e dióxido de carbono. Este exercício de respiração costuma ser mais fácil para os iniciantes do que a respiração diafragmática.

Inspiração fracionada - A inspiração fracionada é recomendável para aumentar a capacidade de elasticidade dos pulmões (complacência). Ela é realizada por pequenos movimentos inspiratórios somados até a capacidade máxima pulmonar sem realizar a expiração durante o ciclo. Ao completar a inspiração, basta soltar o ar devagar. Deve-se  aumentar a quantidade de pausas e inspirações, de acordo com o progressivo aumento da capacidade pulmonar.

Técnicas de respiração abreviada - Este exercício, assim como a inspiração fracionada, ajuda a aumentar a capacidade pulmonar, a elasticidade e a trabalhar melhor as regiões subutilizadas do pulmão. Ela é semelhante à abreviada, porém, é realizada soltando o ar em pequenas quantidades entre as fases inspiratórias.

Ainda, como meio de incrementar a força, resistência pulmonar e muscular pode-se associar o uso de incentivadores respiratórios como o Power Breathe®, triflo®, trhreshold IMT®, ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI). Estes meios ajudam no ganho de volumes, capacidades, complacência, resistência pulmonar e muscular, muito utilizados quando há dificuldades no ganho dos itens anteriormente descritos somente com os exercícios.

Estas técnicas, além de promoverem a melhora pulmonar e o recrutamento muscular, promovem também redução do estresse, aumento da resistência aeróbia, da digestão, da pressão arterial, do controle da falta de ar, melhora na recuperação da fadiga e da dispneia pós exercício.

Portanto, os exercícios respiratórios  são extremamente benéficos para os indivíduos com trauma raquimedular, pois melhoram não só a capacidade pulmonar e cardíaca, como também colaboram no aprimoramento das funções do cotidiano, em seu desempenho durante a reabilitação e em sua melhora como um todo. 

Por Dr. Wellington Contiero - CREFITO-3: 129.804-F





 

segunda-feira, 13 de dezembro de 2021

Encarceramentos Nervosos Intrapélvicos


Com o desenvolvimento das técnicas avançadas de laparoscopia retroperitoneal e o maior conhecimento da anatomia do plexo lombossacral intrapélvico, nos últimos anos, registou-se um progresso significativo no âmbito dos encarceramentos nervosos.

É muito importante que homens e mulheres com dor resultante dos encarceramentos intrapélvicos tenham acesso ao tratamento. Estima-se que 7% das mulheres submetidas a histerectomia vaginal por prolapso uterino desenvolvem dor neuropática no pós-operatório.

Boa parte dessas doentes não é diagnosticada, porque os encarceramentos intrapélvicos produzem sintomas relacionados com os dermátomos dos nervos e não necessariamente dor pélvica, que acaba por ser um sintoma secundário.

Nestes casos, devemos ver se há dor no nervo ciático, dor perineal, sintomas urinários refratários ou disfunção sexual relacionada com os encarceramentos.

Dispomos já de novos métodos de diagnóstico, como a tractografia, uma técnica normalmente utilizada no sistema nervoso central, mas que já tem indicação clínica para ser aplicada no sistema nervoso periférico intrapélvico.

Por Dr. Nucelio Luiz de Barros Moreira Lemos - CRM-SP: 113.015

Confira o vídeo a seguir e saiba mais: